Numer sprawy: 12/VI/2022	              	                             Załącznik nr 10 do SWZ

Zamawiający:

Zarząd Dróg Miasta Krakowa 
ul. Centralna 53, 31-586 Kraków

Wykonawca/y:
(w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców):

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/REGON/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………….….……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2021 poz. 1129 ze zm.) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Przebudowa ul. Pankiewicza wraz z odwodnieniem na odcinku od istniejącego rowu do granicy miasta - opracowanie koncepcji , prowadzonym przez Zarząd Dróg Miasta Krakowa:

1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp,

2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp,

3)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 1-3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

UWAGA

W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostępniającego zasoby zachodzi którakolwiek z okoliczności określonych w art. 108 ust. 1 pkt. 1, 2 i 5  lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkująca wykluczeniem z postępowania to Podmiot ten zobowiązany jest wskazać w niniejszym oświadczeniu (poniżej) tę okoliczność i udowodnić Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. 

…………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) wraz z załącznikami oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczącym w/w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………….                              ………………………………………………….
           (miejscowość, data)				                             (podpis Podmiotu udostępniającego zasoby)

Informacja dla Podmiotu udostępniającego zasoby:

Oświadczenie musi być opatrzone przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Podmiotu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.