Numer sprawy:  1/IX/2021	              	                           Załącznik nr 13 do SWZ

Zamawiający:
Zarząd Dróg Miasta Krakowa 
ul. Centralna 53, 31-586 Kraków

Podmiot udostępniający zasoby:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 

O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 ze zm.) 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. 
Opracowanie dokumentacji projektowej na budowę oświetlenia przy ul. Pod Sikornikiem na odcinku pomiędzy Budynkiem nr 52 do 58. 

prowadzonym przez Zarząd Dróg Miasta Krakowa, ul. Centralna 53, 31-586 Kraków

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp  

Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostępniającego zasoby zachodzi którakolwiek z okoliczności określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5  lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkująca wykluczeniem z postępowania to Podmiot ten zobowiązany jest wskazać w niniejszym oświadczeniu (poniżej) tę okoliczność i udowodnić Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) wraz z załącznikami oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczącym w/w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

               miejscowość, data				podpis Podmiotu udostępniającego zasoby

Informacja dla Podmiotu udostępniającego zasoby:
Oświadczenie musi być opatrzone przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Podmiotu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.