Last saved by: Dawid Błasiak

Numer sprawy:  17/V/2021	              	                         Załącznik nr 6 do SWZ
        
Zamawiający:
Zarząd Dróg Miasta Krakowa 
ul. Centralna 53, 31-586 Kraków

Wykonawca/y:
(w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców):

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/REGON/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………….….……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

O Ś W I A D C Z E N I E  P O D M I O T U  U D O S T Ę P N I A J Ą C E G O  
Z A S O B Y  O  N I E P O D L E G A N I U  W Y K L U C Z E N I U  O R A Z  
S P E Ł N I A N I U  W A R U N K Ó W  U D Z I A Ł U  W  P O S T Ę P O W A N I U 

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 ze zm.) 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej dla budowy chodnika wraz z infrastrukturą towarzyszącą w marach zadania „Program budowy chodników” w wybranych lokalizacjach miasta Krakowa:

Część 1: ul. Torfowa na odcinku ok. 100m od ul. Kobierzyńskiej do ul. Studzianki bud. Nr 10 *,
Część 2: ul. Niebieska od pętli autobusowej Piaski Wielkie do KS Orzeł Piaski Wielkie wraz z budową/przebudową miejsc postojowych przy Klubie Sportowym *,
Część 3: ul. Spychalskiego (ciąg pieszo-jezdny) od ul. Kobierzyńskiej cały odcinek do przedszkola *,
Część 4: ul. Szymonowica od ul. Mochnaniec do ul. Bunscha *,
Część 5: ul. Petrażyckiego od ul.  Solówki do granicy miasta *,

prowadzonym przez Zarząd Dróg Miasta Krakowa.

* wykreślić jeżeli nie dotyczy 
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt. 1) – 6) ustawy Pzp *.

2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4), ustawy Pzp *. 

* dotyczy Części 1, 2, 3, 4, 5

Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostępniającego zasoby zachodzi którakolwiek z okoliczności określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5  lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkująca wykluczeniem z postępowania to Podmiot ten zobowiązany jest wskazać w niniejszym oświadczeniu (poniżej) tę okoliczność i udowodnić Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) wraz z załącznikami oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczącym w/w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby (dotyczy Części 1, 2, 3, 4, 5 *).

* wykreślić jeżeli nie dotyczy 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji (dotyczy Części 1, 2, 3, 4, 5 *).

* wykreślić jeżeli nie dotyczy 

…………………………..						……………………………
    miejscowość, data						     podpis Wykonawcy

Informacja dla Podmiotu udostępniającego zasoby:
Oświadczenie musi być opatrzone przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Podmiotu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.