Numer sprawy:  21/III/2021	              	                         Załącznik nr 10 do SWZ

Zamawiający:
Zarząd Dróg Miasta Krakowa 
ul. Centralna 53, 31-586 Kraków

Podmiot udostępniający zasoby:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 
O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 ze zm.) 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 

Program budowy sygnalizacji świetlnych, doświetleń przejść dla pieszych oraz innych elementów bezpieczeństwa ruchu drogowego w wybranych lokalizacjach Miasta Krakowa
prowadzonym przez Zarząd Dróg Miasta Krakowa, ul. Centralna 53, 31-586 Kraków
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp  

Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostępniającego zasoby zachodzi którakolwiek z okoliczności określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5  lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkująca wykluczeniem z postępowania to Podmiot ten zobowiązany jest wskazać w niniejszym oświadczeniu (poniżej) tę okoliczność i udowodnić Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (SWZ) wraz z załącznikami oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczącym w/w postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

             miejscowość, data				podpis Podmiotu udostępniającego zasoby

Informacja dla Podmiotu udostępniającego zasoby:
Oświadczenie musi być opatrzone przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Podmiotu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.